Leczenie nadciśnienia tętniczego
Dobór odpowiedniego leku hipotensyjnego dla wcześniaka i noworodka z nt nastręcza wiele problemów i wątpliwości. Dylematy wynikają z konieczności dokładnej oceny korzyści i szkód wynikających zarówno z możliwości rozwoju powikłań narządowych w przypadku nieleczonego nt, jak i z możliwości wystąpienia działań ubocznych stosowanego leku. Ogólna zasada terapii hipotensyjnej w tej grupie wiekowej sprowadza się do rozpoczęcia leczenia w ściśle określonych okolicznościach, po uprzednim wyeliminowaniu jatrogennych przyczyn podwyższonego ciśnienia tętniczego (ból, leki inotropowe, przewodnienie).

Najbezpieczniejszym sposobem leczenia jest dożylne podanie leków o krótkim czasie działania (Tabela 6). W ten sposób można uzyskać najlepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, jak również zmniejszyć ryzyko wystąpienia nagłej, niekontrolowanej hipotensji mogącej w konsekwencji doprowadzić do zaburzeń ukrwienia oun, szczególnie u noworodków urodzonych przedwcześnie, u których mechanizmy autoregulacji przepływu mózgowego nie są jeszcze w pełni wykształcone. Chociaż najbezpieczniejszą formą podaży leków jest powolny wlew dożylny, to u niektórych noworodków skuteczna i uzasadniona wydaje się podaż leków w formie bolusów. Doustna terapia hipotensyjna zarezerwowana jest dla noworodków w dobrym stanie ogólnym oraz leczonych uprzednio lekami dożylnymi (Tabela 7).

Ze względu na brak długoterminowych, randomizowanych badań oceniających skuteczność leczenia hipotensyjnego w najmłodszej grupie wiekowej, większość zaleceń eksperckich opiera się na obserwacjach klinicznych. Zgodnie z tymi zaleceniami nie należy rozpoczynać leczenia u bezobjawowego noworodka, u którego wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się między 95 a 99 centylem. Feld i Waz zalecają włączenie leczenia hipotensyjnego w przypadku stwierdzenia wartości ciśnienia tętniczego przekraczających 99 centyl lub w przypadku wystąpienia powikłań narządowych przy ciśnieniu tętniczym przekraczającym 95 centyl. Wątpliwości, co do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia nie budzi natomiast ciężkie nadciśnienie tętnicze przekraczające o 30% wartości oczekiwane dla danego wieku. O ile u starszych dzieci wytyczne zamieszczone w 4 Raporcie Task Force oraz zaleceniach European Society of Hypertension jasno określiły wskazania do rozpoczęcia leczenia przeciwnadciśnieniowego (drugi stopień nadciśnienia tętniczego, nadciśnienie objawowe, obecność uszkodzenia narządowego), o tyle zalecenia te nie sprawdzają się w najmłodszych grupach wiekowych. Wynika to z trudności klasyfikacji ciężkości nadciśnienia tętniczego u noworodków, jak również z trudności oceny podstawowych markerów uszkodzenia narządowego (patrz wyżej).

Dodatkowym problemem terapii hipotensyjnej u noworodków pozostaje fakt, że wiele leków hipotensyjnych będących w powszechnym użyciu u ludzi dorosłych, nie jest zarejestrowana dla najmłodszych grup wiekowych, a doniesienia dotyczące ich skuteczności u najmłodszych są nieliczne. Ogólna zasada dotycząca farmakoterapii u noworodków i niemowląt sprowadza się do doboru leku w zależności od potencjalnej etiologii nt i towarzyszących zaburzeń, a leczenie rozpoczyna się od najmniejszych możliwych dawek leku.

Diuretyki w leczeniu nt u noworodków mają ograniczone zastosowanie, które sprowadza się do stanów przebiegających z przewodnieniem. Diuretyki pętlowe (furosemid) stosowane w stopniowo miareczkowanych dawkach są lekami z wyboru w zespole hyponatremii z nadciśnieniem. W innych sytuacjach, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami, mogą one wywołać niekontrolowaną hipotensję.
Duże korzyści i stosunkowo niewiele działań niepożądanych wykazują beta–blokery, a wśród nich propranolol. Jednak ze względu na dodatkowe działanie blokujące alfa-receptory oraz możliwość podaży dożylnej, o wiele lepszą alternatywą wydaje się być labetalol.
Badania Flynna, oraz innych autorów wykazały skuteczność dożylnej terapii blokerami kanałów wapniowych w tej grupie wiekowej. Wśród nich najczęstsze zastosowanie znajduje nikardypina , a wśród leków w postaci doustnej- nifedypina i amlodypina. Ponieważ leki te silnie rozkurczają mięśniówkę naczyń i zmniejszają opór obwodowy, stwarzają potencjalną możliwość zniesienia autoregulacji przepływu mózgowego i nasilenia krwawień do OUN i przewodu pokarmowego. Należy pamiętać o szybkim i nieprzewidywalnym działaniu nifedypiny podawanej w postaci kropli, która w tej postaci nie powinna być stosowana. Dlatego obecnie coraz większe zastosowanie mają doustne postaci amlodypiny.

Istnieją również doniesienia dotyczące skuteczności esmololu, labetalolu i nitroprusydku sodu. 

Wśród leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) najczęstsze zastosowanie znajduje kaptopril stosowany doustnie, oraz dożylny enalaprilat. Stosując inhibitory konwertazy należy jednak zwracać uwagę na możliwość wywołania trudnej do opanowania hipotensji, szczególnie w przypadku podaży dożylnej. Kaptopril jest jednak jedynym doustnym blokerem układu reninowego dopuszczonym do stosowania u noworodków. Tym samym ma podstawowe zastosowanie w przypadkach ciężkiego renino-zależnego nt, np. w jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej, gdy docelowym leczeniem jest nefrektomia, u chorych z koarktacją aorty w okresie pooperacyjnym, oraz u dzieci z nerkopochodnym nt. Dodatkowym, istotnym problemem w szerszym stosowaniu leków blokujących RAAS jest stosunkowo niewielka ilość danych dotyczących wpływu blokady RAAS u noworodków i wcześniaków na dojrzewanie i funkcję nerek. Niepokojące wydają się być pojedyncze doniesienia chociaż dowodzące skuteczności hipotensyjnej tej grupy lekowej, ale jednocześnie możliwości zaburzenia postnatalnego dojrzewania nerek. Według stanowisk eksperckich, inhibitory konwertazy, o ile to możliwe, nie powinny być stosowane do 44 tygodnia wieku postkoncepcyjnego. Innym opisywanym powikłaniem inhibitorów konwertazy jest ostra niewydolność nerek, szczególnie po dożylnym podaniu enalaprilatu. Jest to związane z jednej strony z zależnością przepływu nerkowego u noworodka i wcześniaka od RAAS, z drugiej zaś wpływu RAAS na dojrzewanie nerek.

Ponieważ nt u noworodków ma charakter wtórny, istotne znaczenie ma leczenie chirurgiczne. Dotyczy to zarówno nt spowodowanego przez guzy nerek i jamy brzusznej, jak i patologie naczyniowe. W przypadku koarktacji aorty i mid-aortic syndrome podstawowe znaczenie mają zabiegi rekonstrukcyjne zarówno chirurgiczne, jak i przeskórne rozszerzenia naczyń. W leczeniu nt w przebiegu zakrzepicy żyły nerkowej prowadzącej do martwicy nerki na ogół można uzyskać doraźnie normotensję leczeniem farmakologicznym, natomiast w przypadku utrzymywania się nt, leczeniem ostatecznym jest nefrektomia. Ze względu na niewielką średnicę naczyń, nefrektomia jest też najczęstszym sposobem leczenia nt spowodowanego zwężeniem tętnicy nerkowej.

Ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego

Ze względu na stosunkowo duże ryzyko działań niepożądanych farmakoterapii hipotensyjnej u noworodków, jak również ryzyko wystąpienia ostrych bądź odległych powikłań wynikających z opóźnienia leczenia, rozpoczynając leczenie hipotensyjne i oceniając jego skuteczność należy posługiwać się jasno określonymi punktami oceny. Podobnie jak u starszych dzieci kryteria skuteczności leczenia obejmują efekt hipotensyjny, regresję uszkodzenia narządowego, usunięcie podstawowej przyczyny nt, a w konsekwencji uzyskanie normotensji z możliwością odstawienia leków hipotensyjnych. Z danych dostarczonych przez Peterson i wsp. wynika, że u noworodków z nt, u których rozpoczęto leczenie hipotensyjne oraz leczenie przyczynowe (na ogół chirurgiczne), stosunkowo szybko dochodzi do regresji uszkodzenia narządowego. Wśród noworodków z kardiomiopatią nadciśnieniową, u których zastosowano leczenie przyczynowe bądź skuteczne leczenie hipotensyjne, normalizację funkcji lewej komory stwierdzono u 62-100% pacjentów już po 8-9 dniach leczenia.

Rokowanie

Ponieważ w większości przypadków nt u noworodków możliwe jest leczenie przyczynowe (chirurgiczne), rokowanie doraźne w tej grupie pacjentów jest zazwyczaj dobre i zależy od głównego rozpoznania. Tylko w ograniczonej ilości przypadków nt może przetrwać do wieku późniejszego i wymagać stałego leczenia hipotensyjnego. Należą do nich np. przypadki nt w przebiegu koarktacji aorty, w których nawet wczesne leczenie operacyjne nie zapobiega w pełni ryzyku ujawnienia się nt w wieku późniejszym, i wad wrodzonych układu moczowego, w których dochodzi do zmniejszenia masy nefronów i po latach może rozwinąć się przewlekła choroba nerek. Innego rodzaju obciążeniem powodującym ryzyko rozwoju nt w przyszłości są powikłania wcześniactwa i dystrofii wewnątrzmacicznej związane z wrodzoną zmniejszoną masą nefronów, efektem programowania perinatalnego i szybkim zwiększeniem masy ciała.