Infekcyjne zapalenia wsierdzia (IZW) jest jednostką chorobową występującą dość rzadko w populacji. Jest to główny powód, dla którego nie ma jeszcze randomizowanych badań mogących być podstawą do stworzenia odpowiedniego schematu postępowania, który gwarantowałby skuteczną pomoc. Niestety IZW jest chorobą, która cechuje się wysoką śmiertelnością, a w sytuacji przeżycia, zostawia po sobie znaczą ilość ciężkich powikłań.

Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyka antybiotykowa w kontekście IZW powstała w odpowiedzi na stany po zabiegach inwazyjnych. Pacjenci wówczas często przechodzą bakteriemię, czyli nagromadzenie dużej ilości kolonii bakterii w organizmie. Profilaktyka antybiotykowa miała na celu ograniczenie przenoszenia się kolonii owych bakterii na wsierdzie i okolice mięśnia sercowego. W kontekście IZW, zasady stosowania profilaktyki antybiotykowej, oparte były na obserwacjach specjalistów oraz na badaniach przeprowadzanych na modelach zwierzęcych.

Trudności diagnostyczne w IZW

IZW można podejrzewać w wielu przypadkach. Dzieje się tak z powodu zróżnicowanego obrazu klinicznego, zależnego od drobnoustroju jaki zaatakował organizm, choroby serca, jaka dotychczas już występowała, jak również od tego czy posiadamy wszczepione urządzenie kontrolujące pracę serca. Ponadto sam przebieg IZW jest niezwykle zróżnicowany, gdyż może one przybierać formę ostrą manifestując silne objawy infekcji, jak również podostrą czy też przewlekłą, z niewielkim stanem podgorączkowym oraz mało specyficznymi objawami, łatwymi do przeoczenia czy błędnie zinterpretowanymi.

Częstymi objawami są manifestacje ze strony naczyniowej oraz immunologicznej pod postacią wybroczyn, plamek Rotha czy kłębuszkowego zapalenia nerek.
U około 30% pacjentów z IZW występują zatory do mózgu, płuc oraz śledziony, co stanowi jeden z pierwszych wskaźników diagnostycznych. Ponadto, badania laboratoryjne gorączkujących pacjentów, wskazują na podwyższone czynniki CRP, OB., jak również leukocytozę, niedokrwistość czy krwiomocz. Badania te jednak są na tyle mało specyficzne, że nie zostały włączone do kryteriów diagnostycznych, pozwalających na stwierdzenie IZW. Innymi słowy, podwyższone parametry immunologiczne oraz świadczące o stanie zapalnym, mogą stanowić jedynie podstawę do podejrzeń o występowanie IZW, a nie określać jednoznacznie jego obecność.

Obrazowanie i jego rola diagnostyczna

Kluczowe dla diagnostyki pod kątem IZW, są badania obrazowe. Echokardiografia ma tutaj niezwykłe znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i prognostyczne, w szczególności ze względu na ocenę ryzyka wystąpienia zatorowości.

Istnieją dwie metody wykonania badania echokardiografii. Metoda przezklatkowa (TTE) stosowana jest w sytuacji podejrzenia wystąpienia IZW, jednak jeśli ona nie da potwierdzenia diagnozy, wykonuje się echokardiografię metodą przezprzełykową (TEE). Obrazy uzyskane w toku badań, stanowią podstawę diagnostyczną do rozpoznania IZW, gdyż wskazują na taki parametr jak wegetacja (zarówno na własne zastawce jak i sztucznej). Wynik badania charakteryzuje się wysoką czułością - aż do 90%. Badanie to wykazuje również dużą swoistość w przypadku ropni, która sięga do 50% przy czułości do 90%.

Zgodnie z zaleceniami, w przypadku uzyskania ujemnego wyniku badań zarówno TTE jak TEE oraz przy dużym prawdopodobieństwie występowania IZW, badania te należy wykonać powtórnie po około 5 do 7 dniach.

Ponadto, w procesie diagnostycznym, przydatne są również takie metody obrazowania jak MSCT, MRI, pozytonowa tomografia emisyjna (PET) czy tomografia komputerowa.

fot. panthermedia

Badania mikrobiologiczne

Posiewy krwi są również znaczące w diagnostyce IZW. Dodatnie posiewy stanowią podstawę do postawienia diagnozy jak również dają możliwość uzyskania żywych bakterii, które można zidentyfikować oraz poddać badaniom na wrażliwość na antybiotyki.

Do wykonania posiewu konieczne jest pobranie 3 próbek krwi, w 30 minutowych odstępach czasu, z wkłucia obwodowego na podłożu tlenowym i beztlenowym. Konieczność wykonania takiego badania, przed włączeniem antybiotykoterapii jest oczywista, by dobrać odpowiedni rodzaj leczenia. W celu monitorowania stanu, badanie krwi w kierunku posiewu, należy powtórzyć po 48 lub 72 godzinach po podaniu odpowiedniego antybiotyku. Daje to możliwość obserwacji postępu terapii, jak również obserwacji tempa wzrostu bakterii.

Ważnym aspektem badań mikrobiologicznych jest fakt, iż w 30% przypadków, IZW przebiega z ujemnym posiewem krwi. Stan taki może zostać uzyskany, jeśli pacjent przeszedł wcześniejszą antybiotykoterapię lub też jego organizm został zaatakowany przez nietypowy szczep bakterii. Postępowaniem jakie jest wówczas podejmowane, jest odstawienie antybiotyków oraz ponowne wykonanie posiewu w celu wyizolowania bakterii, lub też krew poddawana jest przesiewowym testom serologicznym na obecność wybranych szczepów bakterii.

Leczenie antybiotykami

Skuteczność antybiotykoterapii w IZW zależna jest przede wszystkim od reakcji drobnoustrojów na podany lek. Dużym utrudnieniem jest tolerancja na antybiotyk, która została wytworzona przez dany szczep bakterii. Wiele szczepów bakterii ma wysoką tolerancję jednak nie są oporne, co oznacza, że antybiotyk hamuje wzrost bakterii jednak jest ona zdolna by oprzeć się jego działaniu bakteriobójczemu. Stąd też, istnieje prawdopodobieństwo, że po odstawieniu antybiotyku, bakterie ponownie zaczną się namnażać. Złe rokowanie może być również podyktowane innymi schorzeniami współistniejącymi, w szczególności takimi jak cukrzyca, wstrząs septyczny, udar mózgu, krwawienie śródmózgowe, uszkodzenia nerek wymagające hemodializ.

Powikłania IZW

Niemalże połowa pacjentów dotkniętych IZW wymaga leczenia chirurgicznego z powodu ciężkich powikłań. Wczesna interwencja chirurgiczna ma na celu uniknięcie nieodwracalnego zniszczenia tkanek, wynikającego z zakażenia, jak również powala na uniknięcie problemu zatorowości ogólnoustrojowej.

Niewydolność serca należy do najczęstszych powikłań związanych z IZW i stanowi najczęstsze wskazanie do leczenia operacyjnego. Występowanie tego powikłania szacuje na około 40% do 60% przypadków wystąpienia IZW, a jest ono efektem ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej.

Rozwój niekontrolowanego zakażenia jest kolejnym powikłaniem, z jakim można mieć do czynienia w przypadku wystąpienia IZW. Spowodowane ono zazwyczaj jest rozwojem wyjątkowo złośliwego i opornego szczepu bakterii. Jest drugim w kolejności, najczęstszym wskazaniem do podjęcia działań chirurgicznych.

Incydenty zatorowe są innym rodzajem powikłań, które wiąże się bezpośrednio z IZW. Wynikają one ze zmiany wegetacji z serca, w inne miejsca, takie jak na przykład śledziona czy mózg. [1]